新火種
2025-05-21 
醫保改革下商業醫療險升級競速：鎂信健康打造“好醫好藥好支付”行業級基建
隨著DRG/DIP醫保支付方式改革的持續推進，疊加藥品集采常態化的影響，公立醫院體系內原研藥供給逐步縮減，患者“就醫自主權”與“院外用藥保障”需求激增。敏銳的保險公司和擁有特藥資源和技術優勢的第三方服務平臺已經率先感受到了市場的水溫變化，紛紛開始加速產品的迭代升級。5月20日，在鎂信健康舉辦的生態大會上，鎂信健康聯合生態合作伙伴推出多款解決方案，試圖在“醫保外保障”領域搶占先機。
“醫改持續深化，醫保‘保基本’定位進一步清晰，患者多元化醫療需求亟需商業健康險滿足。”鎂信健康首席商務官郎立良在“擁抱健康險創新”主題分享中指出：“當前商業健康險創新就是需要解決：保障全面、服務升級和創新普惠三大核心關鍵任務，以此來高效惠及更廣泛的人群，為老百姓提供更優質的醫療健康服務，確保創新藥械的可及與可支付性。”
據郎立良介紹，過去八年鎂信健康與行業伙伴一同創造了一個行業級的基建——好醫、好藥、好支付。具體來說，“好醫”即廣泛覆蓋公立醫院的特需國際部、私立醫院以及民營、非公的醫療網絡；以及醫生資源網絡，來解決商業保險用戶看病時的可及性與規范性的問題；“好藥”即更全面的國內外創新藥品供應體系；“好支付”即更便捷、更多元的支付網絡和平臺建設，通過商保、惠民保、帶病體保險等多元支付方案去解決客戶的支付壓力。
醫保改革的另一重影響，是推動了中高端醫療服務需求的爆發。當下，患者就醫習慣愈發多元化，不僅追求創新藥械、品質原研藥，還存在多元化門診治療需求，并且更傾向于選擇私立、特需、國際部就醫，或采用自費身份就醫, 患者對醫療服務品質與自由度的追求愈發強烈。
在此背景下，新時代健康險肩負起全新使命，既要與醫保緊密銜接，互補保障，又要深度鏈接優質醫療資源，拓展保障邊界。鎂信健康順應趨勢，秉持責任與服務雙向升級理念，創新構建品質醫療方案，致力于讓用戶求醫問藥既省錢省時，又安心自在，暢享品質健康新體驗。
鎂信健康首席商務官郎立良介紹，當下的商業保險不僅要對日常高頻發生的醫療費用做理賠，更需要為客戶提供便捷、高效的醫療服務。此次升級聚焦多維度拓展保障內容，全面對標國際前沿。在藥械保障方面，擴展創新藥械目錄，緊密對標 FDA 標準，引入前沿創新藥械，幫助用戶能及時用上全球先進的治療手段；門診責任升級，大額門診費用納入保障范圍，緩解門診就醫經濟壓力；增設品質原研藥責任，保障常用高品質原研藥用藥需求；住院保障延伸至國際特需、私立醫院，滿足用戶對高端醫療環境與優質服務的追求；同時，擴充自費就醫保險支付覆蓋范圍，多方位減輕用戶自費就醫負擔。
除了持續拓展和升級產品責任，借助前沿科技提升參保人的服務體驗，成為近年來健康險領域競爭的關鍵。波士頓咨詢公司與中銀證券聯合發布的數據顯示，生成式 AI 在醫療保險領域的潛在市場份額年復合增長率高達 85%，彰顯出 AI 在該領域廣闊的應用前景與商業化潛力。
在傳統理賠場景中，用戶常常遭遇諸多難題。“跑好幾趟醫院整理理賠材料”“一遍一遍上傳材料”“看不懂保險條款，不清楚能賠多少”…… 這些困擾普遍存在。一方面，提交材料流程繁瑣，耗費大量時間和精力；另一方面，保險條款中的專業術語以及治療病程的復雜邏輯，讓非專業人士望而卻步。
鎂信健康洞察到這些痛點，自主研發 ClaimMaster 理賠大師智能體，以 “智采、智控、智算、智付” 四大核心能力，重塑商保理賠服務標準，為商業醫療險在醫保改革下的升級競速增添助力：
材料簡化處理：用戶僅需一鍵批量上傳全類型影像文件，ClaimMaster可在數秒內完成資料自動分類和結構化歸檔；針對模糊、傾斜等非標準影像，可自動進行識別并矯正；針對缺失的材料，可實時預警并引導用戶一鍵補材。
風險主動防控：通過發票驗真，防范虛開發票；通過對被保險人健康數據的深度分析，結合保險風控規則，智能判斷被保險人是否存在隱瞞既往癥投保的情況，為保險業務的健康發展提供有力保障。結合被保險人的疾病診斷與治療方案，精準分析每一項理賠費用的合理性，例如，通過比對實際用藥與標準治療方案，快速識別超適應癥用藥、高價藥濫用等異常情況，并實時發出預警，為理賠審核提供科學依據。
理賠透明可視：依托強大的自然語言處理能力及完善的專業知識庫，化身既懂保險又懂醫藥的“智能理賠專家”，不僅能將復雜的醫學邏輯轉化為可視化的醫學病程鏈，還可實現對復雜的保險條款、藥品適應癥、理賠須知等的速讀、解析，輸出智能審核結果，讓保險公司和用戶都能“看的見、看的懂、算的精、賠的準”。
從放開院外藥責任到角逐中高端市場，從產品責任迭代到技術驅動的體驗革新，商業醫療險的發展已步入深水區。在醫保與商保錯位且協同發展的進程中，一場圍繞 “用戶需求定義權” 的變革正在發生。
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